Printable Tribute Donation Form

If you prefer to pay by check,

please print & mail this completed form.

Or, if you prefer to pay immediately On-Line, please Click Here.

I would like to make my donation in honor or memory of someone special and have a notification card sent to their family. In addition, I will receive a confirmation from Gilda's Club Desert Cities in recognition of my gift.

MY NAME:                                                                                                                                         

MY ADDRESS:                                                                                                                                 

MY CITY, STATE, ZIP:                                                                                                                     

I WISH TO MAKE MY GIFT:  ?IN HONOR OF    ?IN MEMORY OF ?IN CELEBRATION OF

NAME:                                                                                                                                               

OCCASION:                                                                                                                                     

ADDITIONAL COMMENTS:                                                                                                          

PLEASE SEND A NOTIFICATION CARD TO:

NAME:                                                                                                                                               

ADDRESS:                                                                                                                                       

CITY, STATE, ZIP:                                                                                                                           

AMOUNT OF DONATION: $

MY CHECK PAYABLE TO GILDA'S CLUB DESERT CITIES IS ENCLOSED.

OR

MY CREDIT CARD INFORMATION IS:

VISA:    EXP. DATE:

MASTERCARD:   EXP. DATE:

AMERICAN EXPRESS:    EXP. DATE:

NAME ON THE CARD:

Mailing Address:

Gilda's Club Desert Cities

67-625 E. Palm Canyon Dr., Ste. 7A

Cathedral City, CA  92234

Fax Number:

(760) 770-5667

•